אנא ענה/י על השאלות הבאות בכנות. השאלון חסוי לחלוטין וייקרא על ידי מטפל מיני בלבד.
השאלות משמשות לאבחון ראשוני בלבד ואינן מהוות תחליף לאבחון מקצועי על ידי איש מקצוע. בנוסף את/ה מוזמנ/ת להוסיף את הערותייך האישיות בסוף הטופס. אינך חייב/ת למלא את שמך אך אם תשאיר/י כתובת דואר אלקטרוני או מספר טלפון, מטפל ממרפאת חושים יצור עמך קשר ויתן לך משוב על השאלון שמילאת. השאלון מיועד לעזור לך להבין מה מצבך. הוא אינו כרוך בתשלום ואינו מחייב אותך בשום צורה.
קישורים: 